Ematocrito alto con il testosterone: da quale valore preoccupa e come si controlla

Durante il trattamento con testosterone, l'ematocrito inizia a destare preoccupazione quando supera il 52% (o l'emoglobina supera i 18,5 g/dL), che è il valore con cui si definisce l'eritrocitosi negli uomini. La linea guida della Endocrine Society del 2018 fissa il limite per intervenire al 54%: oltre questo valore si sospende il trattamento finché il valore non scende. Per accorgersene in tempo lo si misura prima di iniziare, a 3-6 mesi e poi una volta l'anno.

Dietro questi numeri ci sono un meccanismo ben noto, dati sul rischio da leggere con cautela e un calendario di controlli che in Spagna è indicato sia nella scheda tecnica sia nelle informazioni di farmacovigilanza. Vediamoli uno alla volta.

Che cos'è l'ematocrito e perché il testosterone lo fa aumentare

L'ematocrito è la percentuale del volume del sangue occupata dai globuli rossi. Se sale molto, il sangue diventa più denso: per questo lo si tiene sotto controllo in qualsiasi trattamento che ne stimoli la produzione. Il testosterone è uno di questi trattamenti e agisce attraverso due meccanismi che si sommano.

• Eritropoietina (EPO): il testosterone aumenta questo ormone prodotto dal rene, che dà il segnale di produrre globuli rossi, e ne sposta anche il punto di regolazione. In altre parole, l'organismo mantiene l'EPO più alta del normale a parità di emoglobina, come se il termostato fosse stato alzato di qualche grado.
• Ferro disponibile: con dosi di testosterone superiori a quella sostitutiva, l'epcidina, la proteina che frena il rilascio di ferro nel sangue, cala di oltre il 50% in 7 giorni, secondo lo studio di Bachman e collaboratori. Quando l'epcidina scende aumenta la ferroportina, il canale che rilascia il ferro, e il midollo ha più materia prima per produrre globuli rossi.

Per questo un certo aumento dell'ematocrito è un effetto atteso del trattamento e di per sé non indica un problema. Ciò che conta è quanto sale e in quale contesto.

Eritrocitosi secondaria, non policitemia vera

Con i nomi è facile confondersi. L'ematocrito alto da testosterone è un'eritrocitosi secondaria: i globuli rossi aumentano in risposta a uno stimolo esterno, in questo caso l'ormone. La policitemia vera è un'altra cosa: una malattia del midollo osseo che produce globuli rossi in modo autonomo e che si studia e si tratta in modo diverso. Il fatto che alcuni testi parlino di policitemia secondaria non trasforma l'una nell'altra.

Quando preoccupa: le soglie del 52% e del 54%

Nella pratica si usano due valori. La revisione di Ohlander e collaboratori definisce l'eritrocitosi da testosterone come un ematocrito superiore al 52% o un'emoglobina superiore a 18,5 g/dL. La Endocrine Society, nella linea guida del 2018, colloca la soglia di intervento al 54%: se viene superata, raccomanda di sospendere il trattamento finché il valore non scende, di escludere altre cause che fanno salire l'ematocrito, come l'ipossia o l'apnea del sonno, e di riprenderlo a una dose più bassa.

È bene sapere che queste soglie non derivano da un limite biologico preciso. L'editoriale che accompagnava lo studio di Ory e collaboratori osserva che i valori di ematocrito adottati dalle linee guida sembrano scelti in modo arbitrario. Non esiste un valore oltre il quale la trombosi sia certa né uno sotto il quale il rischio sia zero: sono limiti pratici per decidere quando intervenire.

Quale rischio reale è stato misurato

Il dato più citato è lo studio retrospettivo di Ory e collaboratori, pubblicato su The Journal of Urology nel 2022. Gli autori hanno confrontato due gruppi di 5.842 uomini in trattamento con testosterone: alcuni avevano sviluppato policitemia (ematocrito superiore al 52%), altri no. Nel primo anno il tasso di eventi cardiovascolari maggiori o trombosi venosa è stato del 5,15% nel gruppo con policitemia contro il 3,87% nel gruppo senza, con un odds ratio di 1,35 (IC 95% 1,13-1,61).

Ci sono due precisazioni importanti. Si tratta di uno studio osservazionale: mostra un'associazione e da solo non dimostra che la causa sia l'ematocrito. Inoltre, nello stesso lavoro gli uomini che non avevano sviluppato policitemia non avevano un rischio cardiovascolare o trombotico maggiore rispetto agli uomini ipogonadici non trattati. Letto così, il messaggio non è che il testosterone sia pericoloso in sé, ma che l'ematocrito alto è un segnale che va tenuto sotto controllo.

Lo studio TRAVERSE (NEJM, 2023) completa il quadro. In 5.246 uomini tra i 45 e gli 80 anni con ipogonadismo e rischio o anamnesi cardiovascolare, il testosterone non è risultato peggiore del placebo per gli eventi cardiovascolari maggiori (7,0% contro 7,3%). Nel gruppo trattato, però, ci sono stati più casi di fibrillazione atriale, insufficienza renale acuta ed embolia polmonare. Il risultato rassicura su infarto e ictus, ma non permette di dire che il trattamento sia innocuo, e le fonti consultate non riportano dati sull'ematocrito di questo studio.

Non tutte le formulazioni di testosterone lo fanno salire allo stesso modo

La via di somministrazione conta. Secondo la revisione di Ohlander, gli iniettabili di testosterone a breve durata d'azione causano più eritrocitosi dei gel e delle altre formulazioni, probabilmente perché generano picchi ormonali più marcati dopo ogni iniezione. Questo non significa che il gel non possa far salire l'ematocrito: può farlo anch'esso, e anche in questo caso va monitorato. Se vuoi sapere cos'altro cambia tra una formulazione e l'altra, lo spieghiamo in testosterone in gel o iniettabile.

In CIMA, il registro dei medicinali dell'AEMPS (l'Agenzia spagnola dei medicinali e dei prodotti sanitari), sono disponibili le schede tecniche del testosterone undecanoato iniettabile (Reandron) e del testosterone in gel (Testogel). Il testosterone cipionato (Testex Prolongatum) ha avuto un problema di approvvigionamento che l'AEMPS ha comunicato nel 2017, e la sua disponibilità attuale in Spagna va verificata in CIMA. Per quanto riguarda l'undecanoato, le informazioni di sicurezza spagnole segnalano due rischi specifici: la policitemia e la microembolia polmonare, quest'ultima legata alla soluzione oleosa dell'iniettabile.

Come si monitora l'ematocrito durante il trattamento

Il controllo è semplice: basta l'emocromo di un normale esame del sangue. Quello che si concorda è il calendario, e le fonti dicono più o meno la stessa cosa.

• Endocrine Society (2018): ematocrito prima di iniziare il trattamento, a 3-6 mesi e poi una volta l'anno.
• Informazioni di sicurezza spagnole sull'undecanoato: esami prima di iniziare, a 3-4 mesi e a 12 mesi durante il primo anno, poi una volta l'anno.
• Scheda tecnica in CIMA: controllo periodico di emoglobina ed ematocrito, funzionalità epatica e lipidi nei trattamenti prolungati con androgeni, con eventuale aggiustamento della dose se i valori aumentano.

Gli esami preliminari servono come punto di partenza: senza un valore basale non si può sapere di quanto sia salito in seguito. Fanno parte della valutazione iniziale che descriviamo in dettaglio in quali esami ti chiedono prima di prescriverti il testosterone, insieme ad altri test come il PSA.

Se a un controllo l'ematocrito risulta alto, la linea guida della Endocrine Society descrive cosa valuta il medico: sospendere il trattamento finché non scende, cercare altre cause come l'apnea del sonno e, se opportuno, riprenderlo a una dose più bassa. È una decisione clinica che tiene conto del resto degli esami, della via di somministrazione e della storia di ciascuna persona. Qui sta anche il problema principale del testosterone fai da te: senza controlli nessuno guarda l'ematocrito, e di questo rischio parliamo in testosterone senza ricetta e siti di vendita online.

Cosa ricordare e il passo successivo

Che il testosterone faccia salire l'ematocrito è un effetto noto e facile da monitorare: preoccupa sopra il 52%, si interviene dal 54% in su e si controlla con esami del sangue in momenti concordati, soprattutto durante il primo anno. Il rischio esiste, ma si gestisce con un monitoraggio, non alla cieca. Se sospetti di avere il testosterone basso, in Spagna la strada è un trattamento medico con una valutazione preliminare, la prescrizione da parte di un medico iscritto all'Ordine dei medici quando è indicata e controlli continui; è quello che fa AiON con il suo trattamento per la salute ormonale maschile. Puoi verificare in pochi minuti se sei idoneo.