Posso fare la terapia ormonale se ho avuto una trombosi o se ho ipertensione o sovrappeso? Quando è possibile e con quale via

Dipende da quale delle tre situazioni ti riguarda e, soprattutto, dalla via di somministrazione. Con l'ipertensione o con il sovrappeso, di solito la terapia ormonale della menopausa (TOM) si può prendere in considerazione e le linee guida europee preferiscono l'estrogeno transdermico, quello che viene assorbito attraverso la pelle. Con una trombosi pregressa è diverso: è una controindicazione forte per la via orale e, in Spagna, le schede tecniche dei cerotti di estradiolo la controindicano se la trombosi è in atto o se è stata idiopatica, cioè senza una causa nota.

Il motivo di fondo è che la terapia ormonale non è un unico prodotto con un unico rischio. Conviene capire cosa cambia da una forma all'altra prima di esaminare ciascuna situazione separatamente.

Perché la via di somministrazione cambia il rischio

La presa di posizione del 2022 della North American Menopause Society (NAMS) lo riassume così: i rischi della TOM dipendono dal tipo di ormone, dalla dose, dalla durata, dalla via di somministrazione, dal momento in cui si inizia e dall'eventuale aggiunta di un progestinico. Secondo lo stesso documento, la via transdermica e le basse dosi possono ridurre il rischio di tromboembolismo venoso e di ictus.

La NAMS ricorda anche il quadro generale: nella maggior parte delle donne sane con sintomi, sotto i 60 anni o entro i primi 10 anni dalla menopausa, i benefici superano i rischi. Quello che cambia in presenza di trombosi, pressione alta o sovrappeso è che quel bilancio va calcolato con più attenzione e la via smette di essere un dettaglio. Se vuoi il quadro completo, trovi una spiegazione della terapia ormonale della menopausa, per chi è indicata e quali sono i suoi rischi reali.

Se hai avuto una trombosi

Il tromboembolismo venoso (TEV) comprende la trombosi venosa profonda, un coagulo in una vena, di solito della gamba, e l'embolia polmonare, quando quel coagulo arriva al polmone. È il rischio della terapia ormonale in cui la differenza tra le vie di somministrazione si nota di più.

Lo studio di riferimento è quello di Vinogradova e colleghi, pubblicato sul BMJ nel 2019. Ha confrontato 80.396 donne che avevano avuto un TEV tra il 1998 e il 2017 con 391.494 donne che non lo avevano avuto. La TOM per via orale è risultata associata a un rischio di TEV più alto del 58% (odds ratio 1,58).

Inoltre, non tutte le associazioni orali si sono comportate allo stesso modo. Quella di estrogeni equini coniugati con medrossiprogesterone acetato ha mostrato il rischio più alto (OR 2,10), quella di estradiolo con didrogesterone il più basso (OR 1,18). Per questo si parla di formulazioni più moderne, con ormoni identici a quelli prodotti dall'organismo. Lo spieghiamo in estradiolo e progesterone micronizzato: com'è la terapia ormonale moderna.

In quello studio la via transdermica non ha mostrato un aumento del rischio di TEV (OR complessivo 0,93; intervallo di confidenza al 95% da 0,87 a 1,01), e il risultato si è ripetuto con dosi e schemi diversi. C'è però una precisazione importante, segnalata dalla Società Europea di Menopausa e Andropausa (EMAS): gli studi randomizzati confermano più TEV con la via orale, ma non esistono studi randomizzati con l'estrogeno transdermico. A suggerire che non aumenti il rischio sono studi osservazionali e metanalisi. Questo non significa che il rischio sia zero.

Su questa base, l'EMAS considera un'anamnesi personale o familiare di TEV una controindicazione forte per la TOM orale, mentre quella transdermica può essere valutata dopo una valutazione individuale. In Spagna il quadro è più restrittivo: le schede tecniche dei cerotti di estradiolo autorizzati dall'AEMPS, come la 59154, ne controindicano l'uso in caso di TEV in atto o di TEV pregresso idiopatico, cioè senza un fattore scatenante evidente. Un episodio con una causa chiara è una situazione diversa, ed è il medico a valutarla con l'intera storia clinica davanti.

Se hai la pressione alta

L'ipertensione, di per sé, non impedisce di usare la terapia ormonale. Il documento Menopause Essentials 2026 dell'EMAS afferma che non ci sono prove che la TOM con estradiolo causi o peggiori l'ipertensione e che può essere assunta insieme ai farmaci per la pressione. Tuttavia, nelle donne ipertese considera preferibile l'estrogeno transdermico.

I motivi di questa preferenza sono due. Il primo è uno studio osservazionale presentato all'American Heart Association: le donne di 45 anni o più che assumevano estrogeni orali sviluppavano ipertensione più spesso di quelle che usavano cerotti, gel o estrogeni vaginali. È un dato di associazione, non di causalità, e non abbiamo potuto verificare il valore esatto nella pubblicazione originale. Il secondo è l'ictus: secondo l'EMAS, la TOM può comportare un piccolo aumento del rischio di ictus, maggiore con l'estrogeno orale che con quello transdermico. In una donna con la pressione alta, che ha già un rischio cardiovascolare più elevato, questa sfumatura pesa.

Se hai sovrappeso od obesità

Qui la raccomandazione è la più chiara delle tre. Nella sua presa di posizione su TOM e tromboembolismo venoso, l'EMAS afferma che nelle donne con sovrappeso od obesità che hanno bisogno della terapia ormonale l'estrogeno transdermico deve essere la prima scelta. Il ragionamento segue la stessa logica della trombosi: se c'è già un fattore che aumenta il rischio, si sceglie la via che, secondo i dati disponibili, non lo aumenta ulteriormente.

Il sovrappeso, quindi, non esclude il trattamento. Orienta piuttosto la scelta della via e, a volte, della dose.

Cosa si valuta prima di decidere

In ognuna di queste tre situazioni la decisione dipende dal caso concreto. Durante la visita di solito si esaminano questi punti:

• Se c'è stata una trombosi, in te o nei tuoi familiari diretti, quando è avvenuta e se aveva una causa identificata, come un intervento chirurgico o un'immobilizzazione, oppure se è stata idiopatica.
• Com'è la pressione e quale terapia segui per controllarla.
• Il peso e gli altri fattori di rischio cardiovascolare, compreso un eventuale ictus pregresso.
• L'età e il tempo trascorso dall'ultima mestruazione.
• Se serve un progestinico, perché hai ancora l'utero, e quale è il più adatto.
• Quali sintomi vuoi trattare e se esistono alternative ragionevoli.

Quando la via ormonale non è percorribile, ci sono altre strade. Per le vampate di calore esistono opzioni senza ormoni, come il fezolinetant (Veoza), una compressa non ormonale per le vampate di calore, con le sue indicazioni e precauzioni specifiche. E la valutazione si può fare a distanza, purché venga fatta con rigore. Spieghiamo come funziona il trattamento della menopausa in telemedicina in Spagna e quale quadro normativo lo regola.

Cosa conviene ricordare

Con la pressione alta o con il sovrappeso, di solito la terapia ormonale si può prendere in considerazione e la via transdermica è quella preferita. Con una trombosi pregressa la via orale è praticamente esclusa e, in Spagna, anche quella transdermica è controindicata se la trombosi è in atto o è stata idiopatica. Oggi in Spagna puoi ricevere un trattamento per la menopausa con una valutazione medica preliminare, la prescrizione da parte di un medico iscritto all'Ordine dei medici spagnolo quando è indicata e un monitoraggio continuo: è così che lavoriamo in AiON. Se vuoi sapere quali opzioni hai in base alla tua storia clinica, puoi verificare in pochi minuti se il trattamento è adatto al tuo caso.