Hematócrito alto com testosterona: a partir de que valor preocupa e como se controla

Durante o tratamento com testosterona, o hematócrito começa a preocupar quando ultrapassa 52% (ou a hemoglobina 18,5 g/dL), que é como se define a eritrocitose no homem. A guia da Endocrine Society de 2018 coloca o limite para agir em 54%: a partir daí, o tratamento é suspenso até o valor descer. Para o detetar a tempo, mede-se antes de começar, aos 3-6 meses e depois uma vez por ano.

Por trás destes números há um mecanismo bem conhecido, dados de risco que convém ler com cautela e um calendário de controlos que, em Espanha, consta tanto da ficha técnica como da informação de farmacovigilância. Vamos por partes.

O que é o hematócrito e porque é que a testosterona o aumenta

O hematócrito é a percentagem do volume do sangue ocupada pelos glóbulos vermelhos. Se subir muito, o sangue fica mais espesso, e é por isso que se vigia em qualquer tratamento que estimule a sua produção. A testosterona é um desses tratamentos, por duas vias que se complementam.

• Eritropoietina (EPO): a testosterona aumenta esta hormona renal, que dá a ordem para produzir glóbulos vermelhos, e altera ainda o seu ponto de ajuste. Ou seja, o organismo mantém a EPO mais alta do que o normal para o mesmo nível de hemoglobina, como se o termóstato tivesse sido deslocado alguns graus.
• Ferro disponível: com doses de testosterona acima da dose de substituição, a hepcidina, a proteína que trava a saída de ferro para o sangue, desce mais de 50% em 7 dias, segundo o trabalho de Bachman e colaboradores. Com a descida da hepcidina aumenta a ferroportina, o canal que liberta ferro, e a medula óssea passa a ter mais matéria-prima para produzir glóbulos vermelhos.

Por isso, uma certa subida do hematócrito é um efeito esperado do tratamento e, por si só, não significa que haja um problema. O que importa é quanto sobe e em que contexto.

Eritrocitose secundária, não policitemia vera

É fácil confundir os nomes. O hematócrito alto por testosterona é uma eritrocitose secundária: os glóbulos vermelhos aumentam em resposta a um estímulo externo, neste caso a hormona. A policitemia vera é outra coisa, uma doença da medula óssea que produz glóbulos vermelhos de forma autónoma e que é estudada e tratada de outra maneira. O facto de alguns textos falarem de policitemia secundária não transforma uma na outra.

Quando preocupa: os limiares de 52% e de 54%

Na prática, usam-se dois valores. A revisão de Ohlander e colaboradores define a eritrocitose por testosterona como um hematócrito superior a 52% ou uma hemoglobina superior a 18,5 g/dL. A Endocrine Society, na sua guia de 2018, situa o ponto de atuação em 54%: se for ultrapassado, recomenda suspender o tratamento até o valor descer, excluir outras causas que também aumentam o hematócrito, como a hipoxia ou a apneia do sono, e retomá-lo com uma dose mais baixa.

Convém saber que estes limiares não resultam de um limite biológico exato. O editorial que acompanhou o estudo de Ory e colaboradores refere que os valores de hematócrito usados pelas guias parecem ter sido escolhidos de forma arbitrária. Não há um valor a partir do qual a trombose seja certa nem um abaixo do qual o risco seja zero: são limites práticos para decidir quando agir.

Que risco real foi medido

O dado mais citado é o estudo retrospetivo de Ory e colaboradores, publicado no The Journal of Urology em 2022. Foram comparados dois grupos de 5.842 homens em tratamento com testosterona: uns desenvolveram policitemia (hematócrito superior a 52%) e outros não. No primeiro ano, a taxa de eventos cardiovasculares maiores ou trombose venosa foi de 5,15% no grupo com policitemia, contra 3,87% no grupo sem ela, uma odds ratio de 1,35 (IC 95 % 1,13-1,61).

Há duas ressalvas importantes. É um estudo observacional, pelo que mostra uma associação e não demonstra por si só que o hematócrito seja a causa. E, no mesmo trabalho, os homens que não desenvolveram policitemia não tiveram mais risco cardiovascular nem trombótico do que os homens com hipogonadismo não tratados. Lida assim, a mensagem não é que a testosterona seja perigosa em si, mas sim que o hematócrito alto é um sinal que merece controlo.

O ensaio TRAVERSE (NEJM, 2023) traz a outra metade do quadro. Em 5.246 homens dos 45 aos 80 anos com hipogonadismo e risco ou antecedentes cardiovasculares, a testosterona não foi pior do que o placebo em eventos cardiovasculares maiores (7,0% contra 7,3%). Mas no grupo tratado houve mais fibrilhação auricular, insuficiência renal aguda e embolia pulmonar. Tranquiliza quanto ao enfarte e ao AVC, mas não permite dizer que o tratamento é inócuo, e as fontes consultadas não incluem dados de hematócrito desse ensaio.

Nem todas as formas de testosterona o aumentam da mesma maneira

A via de administração conta. Segundo a revisão de Ohlander, os injetáveis de testosterona de ação curta provocam mais eritrocitose do que os géis e outras formas, provavelmente porque geram picos hormonais mais acentuados após cada injeção. Isso não quer dizer que o gel não possa aumentar o hematócrito: também o faz, e também se vigia. Se quiser ver o que mais muda entre um formato e outro, explicamos em testosterona em gel versus injetável.

No CIMA, o registro de medicamentos da AEMPS (a agência espanhola do medicamento), há fichas técnicas de testosterona undecanoato injetável (Reandron) e de testosterona em gel (Testogel). O cipionato de testosterona (Testex Prolongatum) teve um problema de abastecimento que a AEMPS comunicou em 2017, e a sua disponibilidade atual em Espanha deve ser confirmada no CIMA. Sobre o undecanoato, a informação de segurança espanhola alerta para dois riscos concretos: a policitemia e a microembolia pulmonar, esta última relacionada com a solução oleosa do injetável.

Como se monitoriza o hematócrito durante o tratamento

O controlo é simples: um hemograma numa análise ao sangue de rotina. O que se combina é o calendário, e as fontes coincidem bastante.

• Endocrine Society (2018): hematócrito antes de iniciar o tratamento, aos 3-6 meses e depois uma vez por ano.
• Informação de segurança espanhola sobre o undecanoato: análises antes de começar, aos 3-4 meses e aos 12 meses durante o primeiro ano, e depois uma vez por ano.
• Ficha técnica no CIMA: vigilância periódica da hemoglobina e do hematócrito, da função hepática e dos lípidos nos tratamentos prolongados com androgénios, com possível ajuste de dose se os valores subirem.

A análise prévia serve de ponto de partida: sem um valor basal, não se sabe quanto subiu depois. Faz parte do estudo inicial que detalhamos em que análises lhe pedem antes de receitar testosterona, juntamente com outros exames como o PSA.

Se num controlo o hematócrito aparecer alto, a guia da Endocrine Society descreve o que o médico avalia: suspender o tratamento até descer, procurar outras causas como a apneia do sono e, se for o caso, retomá-lo com uma dose mais baixa. É uma decisão clínica que tem em conta o resto das análises, a forma de administração e a história de cada pessoa. Está aqui também o principal problema de usar testosterona por conta própria: sem controlos, ninguém vigia o hematócrito, e falamos desse risco em testosterona sem receita e sites de venda online.

O que convém reter e o próximo passo

O aumento do hematócrito com testosterona é um efeito conhecido e fácil de vigiar: preocupa acima de 52%, atua-se a partir de 54% e controla-se com análises em momentos combinados, sobretudo durante o primeiro ano. O risco existe, mas gere-se com acompanhamento, não às cegas. Se suspeita que tem a testosterona baixa, em Espanha o caminho é um tratamento médico com avaliação prévia, prescrição por um médico colegiado quando se justifica e controlos contínuos; é isso que a AiON faz no seu tratamento de saúde hormonal masculina. Pode verificar em poucos minutos se é elegível.