Posso fazer terapia hormonal se tiver trombose, hipertensão ou excesso de peso? Quando é possível e por que via

Depende de qual das três situações tens e, sobretudo, da via. Com hipertensão ou com excesso de peso, a terapia hormonal da menopausa (THM) costuma poder ser considerada, e as guidelines europeias preferem o estrogénio transdérmico, que é absorvido através da pele. Com uma trombose prévia é diferente: é uma contraindicação forte para a via oral e, em Espanha, as fichas técnicas (resumo das características do medicamento) dos adesivos de estradiol contraindicam-nos se a trombose estiver ativa ou se tiver sido idiopática, ou seja, sem causa conhecida.

A razão de fundo é que a terapia hormonal não é um único produto com um único risco. Convém perceber o que muda de uma forma para outra antes de olhar para cada situação em separado.

Porque é que a via de administração muda o risco

A tomada de posição de 2022 da North American Menopause Society (NAMS) resume-o assim: os riscos da THM dependem do tipo de hormona, da dose, da duração, da via de administração, do momento em que se começa e de se acrescentar ou não um progestativo. Segundo o mesmo documento, a via transdérmica e as doses baixas podem reduzir o risco de tromboembolismo venoso e de AVC.

A NAMS recorda também o enquadramento geral: na maioria das mulheres saudáveis com sintomas, com menos de 60 anos ou nos primeiros 10 anos após a menopausa, os benefícios superam os riscos. O que muda quando há trombose, tensão alta ou excesso de peso é que esse equilíbrio se calcula com mais cuidado e a via deixa de ser um pormenor. Se quiseres o panorama completo, tens uma explicação sobre a terapia hormonal da menopausa, para quem está indicada e os seus riscos reais.

Se já tiveste uma trombose

O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa profunda, um coágulo numa veia, normalmente da perna, e a embolia pulmonar, quando esse coágulo chega ao pulmão. É o risco da terapia hormonal em que mais se nota a diferença entre vias.

O estudo de referência é o de Vinogradova e colaboradores, publicado no BMJ em 2019. Comparou 80.396 mulheres que tinham sofrido um TEV entre 1998 e 2017 com 391.494 mulheres que não o tinham sofrido. A THM por via oral associou-se a um risco de TEV 58% superior (odds ratio 1,58).

Além disso, nem todas as combinações orais se comportaram da mesma forma. A de estrogénios conjugados equinos com acetato de medroxiprogesterona teve o risco mais alto (OR 2,10), e a de estradiol com didrogesterona, o mais baixo (OR 1,18). É por isso que se fala de formulações mais modernas, com hormonas idênticas às do corpo. Explicamo-lo em estradiol e progesterona micronizada: como é a terapia hormonal moderna.

A via transdérmica não mostrou aumento do risco de TEV nesse estudo (OR global 0,93; intervalo de confiança de 95 % de 0,87 a 1,01), e o resultado repetiu-se com diferentes doses e esquemas. Há uma ressalva importante assinalada pela Sociedade Europeia de Menopausa e Andropausa (EMAS): os ensaios aleatorizados confirmam mais TEV com a via oral, mas não existem ensaios aleatorizados com estrogénio transdérmico. O que sugere que não aumenta o risco são estudos observacionais e meta-análises. Isso não quer dizer que o risco seja zero.

Com esta base, a EMAS considera que um antecedente pessoal ou familiar de TEV é uma contraindicação forte para a THM oral, enquanto a transdérmica pode ser considerada depois de uma avaliação individual. Em Espanha, o enquadramento é mais restritivo: as fichas técnicas dos adesivos de estradiol autorizados pela AEMPS, como a 59154, contraindicam a sua utilização se houver um TEV ativo ou se tiver havido um TEV idiopático, sem fator desencadeante aparente. Um episódio com uma causa clara é uma situação diferente, e é o médico que a avalia com a história clínica completa à frente.

Se tens a tensão alta

A hipertensão, por si só, não impede o uso de terapia hormonal. O documento Menopause Essentials 2026 da EMAS refere que não há provas de que a THM com estradiol cause ou agrave a hipertensão, e que pode ser tomada em conjunto com os medicamentos para a tensão. Ainda assim, em mulheres hipertensas, considera preferível o estrogénio transdérmico.

Há dois motivos para essa preferência. Um é um estudo observacional apresentado na American Heart Association: as mulheres com 45 anos ou mais que tomavam estrogénios orais desenvolviam hipertensão com mais frequência do que as que usavam adesivos, géis ou estrogénios vaginais. É um dado de associação, não de causalidade, e não conseguimos verificar o número exato na publicação original. O outro é o AVC: segundo a EMAS, a THM pode implicar um pequeno aumento do risco de AVC, que é maior com o estrogénio oral do que com o transdérmico. Numa mulher com tensão alta, que já tem mais risco cardiovascular, esta diferença tem peso.

Se tens excesso de peso ou obesidade

Aqui a recomendação é a mais clara das três. Na sua tomada de posição sobre THM e tromboembolismo venoso, a EMAS afirma que, em mulheres com excesso de peso ou obesidade que necessitam de terapia hormonal, o estrogénio transdérmico deve ser a primeira opção. O raciocínio segue a mesma lógica que na trombose: se já existe um fator que soma risco, escolhe-se a via que, segundo os dados disponíveis, não o aumenta ainda mais.

O excesso de peso, portanto, não exclui o tratamento. O que faz é orientar a escolha da via e, por vezes, da dose.

O que se avalia antes de decidir

Em qualquer uma destas três situações, a decisão depende do caso concreto. Na consulta, costumam rever-se estes pontos:

• Se houve trombose, em ti ou na tua família direta, quando foi e se teve uma causa identificada, como uma cirurgia ou uma imobilização, ou se foi idiopática.
• Como está a tensão e que tratamento fazes para a controlar.
• O peso e os restantes fatores de risco cardiovascular, incluindo algum AVC prévio.
• A idade e o tempo que passou desde a última menstruação.
• Se é necessário um progestativo, por manteres o útero, e qual se adapta melhor.
• Que sintomas queres tratar e se existem alternativas razoáveis.

Quando a via hormonal não é possível, há outros caminhos. Para os afrontamentos existem opções sem hormonas, como o fezolinetant (Veoza), um comprimido não hormonal para os afrontamentos, com as suas próprias indicações e precauções. E a avaliação pode ser feita à distância, desde que seja feita com rigor. Explicamos como funciona o tratamento da menopausa por telemedicina em Espanha e que enquadramento o regula.

O que convém reter

Com a tensão alta ou com excesso de peso, a terapia hormonal costuma poder ser considerada, e a via transdérmica é a preferida. Com uma trombose prévia, a via oral fica praticamente excluída e, em Espanha, a transdérmica também está contraindicada se a trombose estiver ativa ou tiver sido idiopática. Hoje, em Espanha, podes receber tratamento para a menopausa com uma avaliação médica prévia, prescrição por um médico colegiado quando está indicada e acompanhamento contínuo, que é a forma como trabalhamos na AiON. Se quiseres saber que opções tens com a tua história clínica, podes verificar em poucos minutos se o tratamento se adequa ao teu caso.