Emicrania con aura in menopausa: si può fare la terapia ormonale e quali opzioni sono sicure?

Avere l'emicrania con aura non impedisce, di per sé, di usare la terapia ormonale in menopausa. Le linee guida cliniche britanniche e australiane la considerano compatibile se gli estrogeni vengono somministrati per via transdermica (cerotto, gel o spray), alla dose più bassa che controlla i sintomi e tenendo sotto controllo l'aura. Se l'aura ricompare o peggiora durante il trattamento, la terapia va sospesa.

Dietro questa risposta ci sono diverse sfumature: perché la menopausa rimette in moto l'emicrania, da dove nasce il timore dell'ictus, che differenza c'è tra la terapia ormonale e la pillola anticoncezionale e quali opzioni non ormonali esistono. Andiamo con ordine.

Perché l'emicrania cambia con l'avvicinarsi della menopausa

L'emicrania è molto comune. Secondo la Società Spagnola di Neurologia (SEN), in Spagna ne soffrono più di 5 milioni di persone, 1,5 milioni delle quali in forma cronica, ed è circa 3 volte più frequente nelle donne. Gran parte di questa differenza dipende dagli estrogeni.

Secondo una revisione narrativa pubblicata su PubMed dedicata a emicrania e menopausa, ciò che conta di più non è avere estrogeni alti o bassi, ma il fatto che cambino. Un calo brusco degli estrogeni tende a scatenare l'emicrania mestruale senza aura, mentre livelli elevati possono scatenare l'aura. Nella perimenopausa gli ormoni salgono e scendono in modo irregolare per anni, ed è per questo che questa fase si associa a un'emicrania più frequente, soprattutto mestruale, più invalidante e che risponde peggio al trattamento abituale.

Non è vero che l'emicrania scompaia sempre con la menopausa. Ogni donna evolve in modo diverso e non c'è modo di sapere in anticipo come cambierà la propria.

Il timore dell'ictus: cosa dicono i dati

La preoccupazione ha un fondamento. Una metanalisi pubblicata sul BMJ nel 2005 (Etminan e collaboratori) ha rilevato che l'emicrania con aura si associa a un rischio relativo di ictus ischemico di 2,16, cioè poco più del doppio rispetto a chi non soffre di emicrania. Nell'emicrania senza aura l'aumento osservato (1,23) non è risultato statisticamente significativo. Nelle donne con emicrania che assumevano anche contraccettivi orali, il rischio relativo arrivava a 8,72.

Quest'ultimo dato è il più citato, e spesso viene interpretato male. Si riferisce alla pillola anticoncezionale, non alla terapia ormonale della menopausa. I contraccettivi combinati contengono estrogeni a dosi pensate per bloccare l'ovulazione. La terapia ormonale della menopausa mira invece a reintegrare livelli bassi e, per via transdermica, a mantenerli stabili. Non sono equivalenti in termini di rischio: il fatto che la pillola sia sconsigliata in caso di emicrania con aura non significa che lo sia anche la terapia ormonale.

Non bisogna però cadere nell'estremo opposto: l'emicrania con aura si associa effettivamente a un rischio cardiovascolare proprio. Per questo, al momento di scegliere il trattamento, si valutano anche la pressione arteriosa, il fumo e gli altri fattori di rischio.

Terapia ormonale con emicrania con aura: come si imposta

Secondo la risorsa clinica del NHS (BNSSG Remedy), che rimanda allo strumento della British Menopause Society, e secondo l'Australasian Menopause Society, l'emicrania con aura non controindica di per sé la terapia ormonale della menopausa. Ciò che cambia è il modo di utilizzarla. Le linee guida concordano su questi punti:

• Via transdermica. Cerotto, gel o spray di estrogeni, perché garantiscono livelli ormonali più stabili rispetto alla via orale. Tra queste, il cerotto è l'opzione preferita.
• Dose bassa. Si inizia con la dose più bassa che controlla i sintomi e, se necessario, la si aumenta gradualmente, per evitare picchi che possano provocare l'aura.
• Protezione dell'utero. Se l'utero è conservato, è necessario aggiungere un progestinico in modo continuativo: una spirale (DIU) al levonorgestrel da 52 mg, un cerotto combinato con noretisterone oppure progesterone micronizzato.
• Controllo dell'aura. Secondo una revisione pubblicata su BMJ Sexual & Reproductive Health, se l'aura ricompare o peggiora durante il trattamento, questo deve essere sospeso.

Se vuoi capire meglio questi elementi, trovi altre informazioni su che cos'è la terapia ormonale della menopausa, a chi è indicata e quali sono i suoi rischi reali e su l'estradiolo e il progesterone micronizzato nella terapia ormonale moderna.

In alcune donne, livelli di estrogeni più stabili possono ridurre la frequenza dell'emicrania, ma non esiste un dato affidabile su quanto. Inoltre non abbiamo trovato una presa di posizione specifica delle società scientifiche spagnole (AEEM e SEN) su emicrania con aura e menopausa, quindi queste raccomandazioni provengono da linee guida del Regno Unito e dell'Australia. La scelta del trattamento resta una decisione individuale, che tiene conto del tipo di aura, della storia clinica e degli altri fattori di rischio.

Alternative non ormonali per le vampate di calore

Se non si vuole o non si può usare la terapia ormonale, in Spagna è autorizzato il fezolinetant (nome commerciale Veoza, 45 mg). È un trattamento non ormonale per le vampate di calore e le sudorazioni notturne da moderate a gravi della menopausa, con scheda tecnica e foglietto illustrativo approvati dall'AEMPS (l'agenzia spagnola del farmaco) e valutazione dell'Agenzia europea per i medicinali (EMA).

Ci sono due precisazioni importanti. La prima è che non esistono dati specifici sul fezolinetant nelle donne con emicrania, quindi non si può affermare che migliori l'emicrania: il suo ruolo è controllare le vampate. La seconda è che nel gennaio 2025 l'AEMPS ha inviato ai professionisti sanitari in Spagna una comunicazione di sicurezza, su richiesta del comitato europeo di farmacovigilanza (PRAC), riguardo al rischio di danno epatico. Nella comunicazione raccomanda di eseguire esami di funzionalità epatica prima di iniziare e ogni mese durante i primi mesi. Lo spieghiamo in dettaglio nel nostro articolo su fezolinetant (Veoza) per le vampate di calore senza ormoni.

Cosa conviene portare alla visita

Perché il medico possa valutare bene il tuo caso, è utile arrivare con un diario degli episodi tenuto per qualche settimana: quante emicranie hai, se sono accompagnate da aura e di che tipo (visiva, sensitiva, del linguaggio), se coincidono con le mestruazioni o con cambiamenti del ciclo e quali farmaci usi per gli attacchi. È opportuno riferire anche se fumi, come va la pressione, se hai avuto trombosi e se in famiglia ci sono stati casi di ictus. Con queste informazioni si può decidere se è adatta la via transdermica, un'alternativa non ormonale o nessuna delle due.

In sintesi: quali opzioni esistono

Avere l'emicrania con aura non ti lascia senza trattamento in menopausa. Cambia il modo di impostarlo: estrogeni per via transdermica a basse dosi, controllo dell'aura e, se non è indicato, alternative non ormonali con i relativi controlli. In Spagna esiste un trattamento medico della menopausa con valutazione preliminare, prescrizione da parte di un medico iscritto all'ordine quando opportuno e monitoraggio continuo, ed è ciò che offre AiON in telemedicina. Se vuoi sapere cosa potrebbe fare al caso tuo, puoi:

Verificare in pochi minuti se il trattamento della menopausa è adatto al tuo caso