Enxaqueca com aura na menopausa: pode fazer terapia hormonal e que opções são seguras?

Ter enxaqueca com aura não impede, por si só, a utilização de terapia hormonal na menopausa. As guias clínicas britânicas e australianas consideram-na compatível se os estrogénios forem administrados por via transdérmica (adesivo, gel ou spray), na dose mais baixa que controle os sintomas e com vigilância da aura. Se a aura reaparecer ou piorar com o tratamento, este é suspenso.

Por trás desta resposta há várias nuances: porque é que a menopausa mexe com a enxaqueca, de onde vem o receio do AVC, que diferença há entre a terapia hormonal e a pílula contracetiva e que opções sem hormonas existem. Vamos por partes.

Porque é que a enxaqueca muda com a aproximação da menopausa

A enxaqueca é muito comum. Segundo a Sociedade Espanhola de Neurologia (SEN), em Espanha afeta mais de 5 milhões de pessoas, 1,5 milhões das quais de forma crónica, e é cerca de 3 vezes mais frequente nas mulheres. Grande parte desta diferença tem a ver com os estrogénios.

Segundo uma revisão narrativa publicada na PubMed sobre enxaqueca e menopausa, o que mais influencia não é ter estrogénios altos ou baixos, mas sim o facto de variarem. Uma queda brusca dos estrogénios tende a desencadear a enxaqueca menstrual sem aura, enquanto os níveis elevados podem desencadear a aura. Na perimenopausa as hormonas sobem e descem de forma irregular durante anos, e por isso esta fase associa-se a mais enxaqueca, sobretudo menstrual, mais incapacitante e que responde pior ao tratamento habitual.

Não é verdade que a enxaqueca desapareça sempre com a menopausa. Cada mulher evolui de forma diferente e não há maneira de saber antecipadamente como irá mudar a sua.

O receio do AVC: o que dizem os dados

A preocupação tem fundamento. Uma meta-análise publicada no BMJ em 2005 (Etminan e colaboradores) concluiu que a enxaqueca com aura se associa a um risco relativo de AVC isquémico de 2,16, ou seja, um pouco mais do dobro do de quem não tem enxaqueca. Na enxaqueca sem aura, o aumento observado (1,23) não foi estatisticamente significativo. Nas mulheres que tinham enxaqueca e que, além disso, tomavam contracetivos orais, o risco relativo chegou a 8,72.

Este último número é o mais repetido e costuma ser mal interpretado. Refere-se à pílula contracetiva, não à terapia hormonal da menopausa. Os contracetivos combinados contêm estrogénios em doses pensadas para bloquear a ovulação. A terapia hormonal da menopausa procura repor níveis baixos e, por via transdérmica, mantê-los estáveis. Não são equivalentes em termos de risco e, por isso, o facto de a pílula ser desaconselhada na enxaqueca com aura não implica que a terapia hormonal também o seja.

Também não se deve cair no extremo oposto: a enxaqueca com aura associa-se, de facto, a um risco cardiovascular próprio. Por isso, na escolha do tratamento, avaliam-se também a pressão arterial, o tabaco e outros fatores de risco.

Terapia hormonal com enxaqueca com aura: como é feita

Segundo o recurso clínico do NHS (BNSSG Remedy), que remete para a ferramenta da British Menopause Society, e segundo a Australasian Menopause Society, a enxaqueca com aura não contraindica, por si só, a terapia hormonal da menopausa. O que muda é a forma de a usar. As guias coincidem nestes pontos:

• Via transdérmica. Adesivo, gel ou spray de estrogénios, porque proporcionam níveis hormonais mais estáveis do que a via oral. Entre eles, o adesivo é a opção preferida.
• Dose baixa. Começa-se com a dose mais baixa que controle os sintomas e, se necessário, aumenta-se pouco a pouco, para evitar picos que possam provocar a aura.
• Proteção do útero. Se o útero for mantido, é necessário acrescentar um progestativo de forma contínua: um DIU de levonorgestrel de 52 mg, um adesivo combinado com noretisterona ou progesterona micronizada.
• Vigilância da aura. Segundo uma revisão publicada na BMJ Sexual & Reproductive Health, se a aura reaparecer ou piorar durante o tratamento, este deve ser suspenso.

Se quiser compreender melhor estes elementos, temos mais informação sobre o que é a terapia hormonal da menopausa, para quem está indicada e quais os seus riscos reais e sobre o estradiol e a progesterona micronizada na terapia hormonal moderna.

Em algumas mulheres, níveis de estrogénios mais estáveis podem reduzir a frequência da enxaqueca, mas não existe um número fiável que indique em quanto. Também não encontrámos um posicionamento específico das sociedades espanholas (AEEM e SEN) sobre enxaqueca com aura e menopausa, pelo que estas recomendações provêm de guias do Reino Unido e da Austrália. A escolha do tratamento continua a ser uma decisão individual que tem em conta o tipo de aura, os antecedentes e os restantes fatores de risco.

Alternativas sem hormonas para os afrontamentos

Se não quiser ou não puder fazer terapia hormonal, em Espanha está autorizado o fezolinetant (nome comercial Veoza, 45 mg). É um tratamento sem hormonas para os afrontamentos e suores noturnos moderados ou graves da menopausa, com resumo das características do medicamento e folheto informativo aprovados pela AEMPS, a agência espanhola do medicamento, e avaliação da Agência Europeia de Medicamentos (EMA).

Há duas ressalvas importantes. A primeira é que não existem dados específicos do fezolinetant em mulheres com enxaqueca, pelo que não se pode dizer que melhore a enxaqueca: o seu papel é controlar os afrontamentos. A segunda é que, em janeiro de 2025, a AEMPS enviou aos profissionais de saúde em Espanha uma comunicação de segurança, a pedido do comité europeu de farmacovigilância (PRAC), sobre o risco de lesão hepática. Nela recomenda fazer análises da função hepática antes de iniciar o tratamento e todos os meses durante os primeiros meses. Explicamos isto em detalhe no nosso artigo sobre o fezolinetant (Veoza) para os afrontamentos sem hormonas.

O que convém levar à consulta

Para que o médico possa avaliar bem o seu caso, ajuda chegar com um registo dos episódios durante algumas semanas: quantas crises de enxaqueca tem, se têm aura e como é (visual, sensitiva, da fala), se coincidem com a menstruação ou com alterações do ciclo e que medicação usa nas crises. Convém referir também se fuma, como está a sua pressão arterial, se já teve uma trombose e se há casos de AVC na família. Com isso, é possível decidir se a via transdérmica é adequada, se o é uma alternativa não hormonal ou se nenhuma das duas.

Em resumo: que opções existem

Ter enxaqueca com aura não a deixa sem tratamento na menopausa. Muda a forma como é feito: estrogénios por via transdérmica em doses baixas, vigilância da aura e, se não for adequado, alternativas sem hormonas com os seus próprios controlos. Em Espanha existe tratamento médico da menopausa com avaliação prévia, prescrição por um médico colegiado quando se justifica e acompanhamento contínuo, que é o que a AiON oferece por telemedicina. Se quiser saber o que poderá ser adequado para si, pode:

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