Terapia hormonal de la menopausia (THS): qué es, para quién y sus riesgos reales

Pocos temas médicos han generado tanta confusión como la terapia hormonal de la menopausia. Durante casi dos décadas, muchas mujeres con sofocos incapacitantes renunciaron al tratamiento más eficaz que existe porque flotaba en el ambiente la idea de que las hormonas daban cáncer. Esa idea nació de un único estudio publicado en 2002, y buena parte de lo que se dijo entonces fue una lectura equivocada de sus datos. Vamos a ordenar la información con calma: qué es esta terapia, por qué aparecen los síntomas, qué dice de verdad la evidencia y dónde estuvo el malentendido.

Qué es y por qué aparecen los síntomas

La menopausia no es una enfermedad, sino el final de la vida reproductiva. Ocurre porque los ovarios agotan sus folículos y dejan de producir estradiol, el principal estrógeno, y progesterona. Ese descenso hormonal es el responsable directo de los síntomas más conocidos: los sofocos, los sudores nocturnos, la sequedad vaginal. En España, la edad media a la que llega la menopausia natural ronda los 51 años.

La terapia hormonal, que verás abreviada como THS o THM, se basa en una idea sencilla: reponer los estrógenos que el cuerpo ha dejado de fabricar. En las fichas técnicas aprobadas por la AEMPS se explica así de literal, que el estradiol sustituye la pérdida de producción de estrógenos que sucede durante la menopausia. Cuando la mujer conserva el útero, se añade un progestágeno para proteger el endometrio; si le han practicado una histerectomía, ese añadido no es necesario y se usa estrógeno solo. Corregir ese déficit es lo que alivia los síntomas.

Cuánta gente tiene síntomas y cuánto duran

Los sofocos y sudores, lo que en la literatura médica se llama síntomas vasomotores, no son una molestia menor ni minoritaria. Entre el 60 y el 80 por ciento de las mujeres los experimentan durante la transición menopáusica, y entre el 25 y el 50 por ciento los describen como moderados o graves.

Y duran más de lo que se pensaba. El estudio SWAN, que siguió a un grupo amplio de mujeres a lo largo de los años, encontró que la mediana de duración total de los sofocos frecuentes es de 7,4 años, y que persisten una mediana de 4,5 años después de la última regla. Hay además una variabilidad notable según el origen étnico: en mujeres afroamericanas la duración llegó hasta una mediana de 10,1 años. No hablamos, por tanto, de unos meses de incomodidad pasajera.

Qué dice la evidencia sobre su eficacia

En lo que hay poca discusión es en la eficacia. La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz que existe para los síntomas vasomotores y para el llamado síndrome genitourinario de la menopausia, que agrupa la sequedad, las molestias y los problemas urinarios ligados a la atrofia. Además, previene la pérdida de masa ósea y reduce las fracturas: en el propio estudio de 2002 que tanta alarma generó, el grupo que recibió estrógeno más progestágeno tuvo una reducción de fractura de cadera con un riesgo relativo de 0,66, lo que equivale aproximadamente a unos 5 casos menos por cada 10.000 mujeres al año.

Conviene marcar un límite importante: que sea eficaz para los síntomas no significa que sirva para prevenir enfermedades crónicas. Las guías actuales son claras en que la terapia hormonal no está indicada con el único fin de prevenir problemas cardiovasculares o demencia. No es un tratamiento preventivo de esas enfermedades, y usarla con esa idea sería un error.

Para quién tiene sentido: la ventana de oportunidad

Aquí está una de las claves que se perdieron en la confusión. La evidencia apunta a lo que se conoce como hipótesis del momento o ventana de oportunidad: en mujeres sanas y con síntomas, menores de 60 años o dentro de los 10 años desde la menopausia, el balance se inclina a favor, los beneficios superan a los riesgos. No es lo mismo empezar una terapia hormonal en una mujer de 52 años con sofocos intensos que en una de 65 sin síntomas y con años de menopausia a la espalda. El momento vital cambia por completo la ecuación.

El malentendido del estudio de 2002

En 2002 se publicaron los resultados del estudio WHI, un ensayo grande con 16.608 participantes. Fue el origen de la alarma. El problema no fueron sus datos, sino cómo se extrapolaron. Aquel ensayo se hizo en mujeres de edad avanzada, con una media de 63,3 años, es decir, muy alejadas del momento de la menopausia. Y utilizó una formulación concreta por vía oral: estrógeno equino conjugado combinado con un progestágeno sintético, el acetato de medroxiprogesterona.

El error fue trasladar esos resultados, obtenidos en mujeres mayores y con una fórmula específica, a mujeres jóvenes y sintomáticas y a todas las presentaciones y vías de administración por igual. Se comunicaron además los riesgos en términos relativos, que suenan impactantes, sin el contexto del riesgo absoluto, que es lo que de verdad importa para una persona concreta.

Los riesgos reales, en cifras absolutas

Cuando se traducen los resultados de aquel grupo con estrógeno más progestágeno a riesgo absoluto, por cada 10.000 mujeres al año, la magnitud cambia mucho de aspecto. Estos fueron los datos:

• Enfermedad coronaria: riesgo relativo 1,29, unos 7 casos adicionales por 10.000 mujeres al año.
• Ictus: riesgo relativo 1,41, unos 8 casos adicionales.
• Tromboembolismo venoso (coágulos): riesgo relativo en torno a 2,1, unos 18 casos adicionales.
• Cáncer de mama invasivo: riesgo relativo 1,26, unos 8 casos adicionales por 10.000 mujeres al año, es decir alrededor de 38 casos frente a 30, con un intervalo de confianza que rozaba el umbral de la no significación.

Y en la misma balanza hubo beneficios: cáncer colorrectal con riesgo relativo 0,63, unos 6 casos menos, y la ya mencionada reducción de fractura de cadera. La lectura honesta es que hablamos de diferencias pequeñas en términos absolutos, no de un peligro masivo para cualquier mujer que tome hormonas.

El matiz decisivo sobre el cáncer de mama

Este punto merece detenerse. El aumento de cáncer de mama observado se asocia sobre todo al progestágeno sintético añadido, no al estrógeno en sí. Lo demuestra el otro brazo del mismo estudio: en las mujeres histerectomizadas que recibieron estrógeno solo, sin progestágeno, no hubo aumento de cáncer de mama, e incluso se observó una reducción del riesgo, con un riesgo relativo en torno a 0,77 a 0,79 en el seguimiento extendido. Es decir, la parte que preocupa no es simplemente tomar hormonas, sino qué tipo de progestágeno se combina y en qué contexto.

No todas las terapias hormonales son iguales: la vía importa

Uno de los mayores errores de aquella extrapolación fue meter todas las formulaciones en el mismo saco. La vía de administración cambia el perfil de riesgo. El estradiol transdérmico, el que se absorbe por la piel en parche o gel, no se asocia al aumento de coágulos que sí aparece con la vía oral. El estudio ESTHER lo cuantificó: con estrógeno oral, el riesgo de tromboembolismo venoso tenía un odds ratio de 4,2, mientras que con el transdérmico fue de 0,9, esencialmente sin aumento. En cuanto al progestágeno, la progesterona micronizada parece más segura que los progestágenos sintéticos respecto al riesgo trombótico y mamario; en ese mismo estudio su odds ratio fue de 0,7. Por eso hoy muchas guías, incluidas las de la sociedad española de menopausia, favorecen la vía transdérmica y la progesterona micronizada en perfiles con más riesgo.

El caso aparte de los estrógenos vaginales

Cuando el problema principal es la sequedad vaginal, las molestias o los síntomas urinarios, existe una opción que actúa solo donde se aplica: los estrógenos vaginales de baja dosis. Al ser una acción local, no requieren añadir progestágeno aunque la mujer conserve el útero y no conllevan los riesgos sistémicos de la terapia hormonal oral. Es una vía distinta, con un perfil de seguridad propio.

Mitos frecuentes, desmontados

• "La terapia hormonal da cáncer de mama." Dicho así, en general, es falso. El riesgo absoluto en el grupo con progestágeno fue pequeño, en torno a 8 casos adicionales por 10.000 mujeres al año, y con estrógeno solo no aumentó e incluso se redujo.
• "El estudio de 2002 demostró que las hormonas son malas." No lo demostró. Fue una malinterpretación: se extrapolaron resultados de mujeres mayores, con una fórmula concreta, a mujeres jóvenes y sintomáticas, y se presentaron los riesgos relativos sin el contexto del riesgo absoluto.
• "Las hormonas protegen el corazón." No se debe presentar así. Los ensayos no mostraron beneficio cardiovascular, e incluso hubo riesgo en mujeres mayores o con enfermedad ya establecida. No es un tratamiento cardioprotector.
• "Las hormonas bioidénticas preparadas en farmacia son más seguras." No hay evidencia de que las fórmulas magistrales compuestas sean más seguras ni más eficaces; no están estandarizadas ni respaldadas por ensayos, y las guías desaconsejan su uso.
• "Hay que suspenderla obligatoriamente a los 5 años o a los 60." No existe ese límite rígido. La duración se individualiza según los síntomas y el balance beneficio-riesgo, con reevaluación periódica, usando la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario.

La situación en España

En España la terapia hormonal está autorizada por la AEMPS para los síntomas de la menopausia, como sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal, y para la prevención de osteoporosis en mujeres con alto riesgo de fractura que no toleran otras opciones. Están comercializadas distintas presentaciones: estradiol en parche transdérmico y en comprimidos orales, progesterona micronizada oral y vaginal como protección del endometrio en mujeres con útero, tibolona y estrógenos vaginales de baja dosis. La AEMPS mantiene desde 2008 una nota informativa que recomienda usar la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario e individualizar cada caso. Conviene saber que las fichas técnicas conservan un texto de seguridad conservador, heredado en parte de aquel estudio de 2002, que debe leerse con el matiz de la ventana de oportunidad y del riesgo absoluto.

En resumen, y qué hacer con esta información

La terapia hormonal de la menopausia es el tratamiento más eficaz para los sofocos y la atrofia genitourinaria, y protege el hueso. Sus riesgos existen pero, bien contextualizados en cifras absolutas y en el momento adecuado de la vida, son pequeños para la mayoría de mujeres sanas y sintomáticas; la vía de administración y el tipo de progestágeno cambian ese balance. Si tiene sentido para ti, en qué formulación y durante cuánto tiempo es una decisión que se toma con un profesional que conozca tu caso, no a partir de un titular.

Y esa conversación puede empezar hoy. AiON está activando su tratamiento de menopausia por orden de reserva, con evaluación médica previa y plan a tu medida. Puedes reservar tu plaza prioritaria.