Terapia con testosterona (TRT): qué es, cómo se administra y qué esperar

Pocos temas de salud masculina generan tanto ruido como la testosterona. Entre el marketing de la testosterona baja y las promesas de recuperar energía, músculo o juventud, es fácil perder de vista lo que la evidencia sostiene de verdad. Vamos a explicarlo con calma: qué es la terapia de sustitución con testosterona (TRT), en quién tiene sentido, cómo se administra en España y qué se puede esperar, con sus matices y sus límites.

Qué es la TRT y por qué se plantea

La TRT es la terapia de sustitución hormonal que aporta testosterona a un varón cuyo organismo no la produce en cantidad suficiente. No es un suplemento ni un potenciador para gente sana: es un tratamiento para una enfermedad concreta, el hipogonadismo masculino.

El hipogonadismo es un síndrome clínico causado por un déficit de testosterona (y a veces también del número de espermatozoides) por un fallo de los testículos o del eje que los gobierna en el cerebro, el llamado eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Se clasifica en tres tipos: primario, cuando fallan los propios testículos; secundario, cuando falla la señal que viene del hipotálamo o la hipófisis; y funcional, cuando el eje no tiene una lesión orgánica pero se ve frenado por otras enfermedades o circunstancias.

La clave, y aquí es donde el marketing suele resbalar, es que el diagnóstico no se hace con una sola analítica. Exige dos cosas a la vez: síntomas o signos compatibles y una testosterona total baja confirmada en al menos dos determinaciones de sangre hechas por la mañana con un método fiable. Una cifra baja aislada, sin síntomas, no define enfermedad ni justifica por sí sola un tratamiento.

El hipogonadismo asociado a la edad: qué es y cómo de frecuente es

Con los años la testosterona tiende a bajar de forma gradual. A esa forma más ligada a la edad se la llama hipogonadismo de inicio tardío (LOH). El European Male Ageing Study, un estudio de referencia en varones europeos, lo definió por la presencia de tres o más síntomas sexuales (menos erecciones matutinas, menos pensamientos sexuales y disfunción eréctil) junto con una testosterona total por debajo de 11 nmol/L (aproximadamente 317 ng/dL) y una testosterona libre por debajo de 220 pmol/L. Es decir: síntomas más analítica, no una cosa o la otra.

¿Y cómo de común es esto? Mucho menos de lo que sugieren los anuncios. En ese mismo estudio, el hipogonadismo de inicio tardío sintomático (síntomas más testosterona baja) afectaba al 2,1% de los varones de 40 a 79 años. La cifra sube con la edad: 0,1% entre los 40 y los 49 años, 0,6% entre los 50 y los 59, 3,2% entre los 60 y los 69 y 5,1% entre los 70 y los 79. La testosterona baja aislada, sin síntomas, es bastante más frecuente, pero por sí sola no es una enfermedad. Confundir ambas cosas es la base de buena parte de la sobreventa de la TRT.

Cómo se administra la testosterona

No hay una única forma de dar testosterona. Las principales vías son estas:

• Transdérmica: gel de aplicación diaria sobre la piel. Tiende a dar niveles más estables a lo largo del día.
• Intramuscular de acción corta (enantato o cipionato): inyecciones más frecuentes, con picos tras cada dosis y valles antes de la siguiente.
• Intramuscular de acción prolongada (undecanoato de testosterona): inyección cada unas 10 a 14 semanas.
• Subcutánea: inyección bajo la piel.
• Implantes o pellets subdérmicos: liberan testosterona durante meses.
• Oral (undecanoato): formulación que sí puede usarse. La testosterona oral clásica de tipo 17-alfa-alquilo, como la metiltestosterona, no se usa por su toxicidad para el hígado.

La elección de una u otra vía no es cuestión de preferencia comercial, sino una decisión clínica que depende del perfil de cada persona, de la comodidad, de cómo se toleran los niveles y de la monitorización que requiere. Es una valoración individual que corresponde al médico.

Qué está autorizado en España

En España la AEMPS autoriza la testosterona exclusivamente como terapia de sustitución en el hipogonadismo masculino cuando el déficit se ha confirmado por la clínica y por el análisis bioquímico, con dos determinaciones separadas. Entre los medicamentos autorizados están Reandron 1000 mg/4 ml (undecanoato de testosterona inyectable intramuscular de acción prolongada, que se administra cada unas 10 a 14 semanas) y los geles transdérmicos Testogel 50 mg y Testim 50 mg. El undecanoato oral clásico disponible en Europa es Andriol Testocaps.

Conviene una precisión: las formulaciones orales estadounidenses más recientes, comercializadas allí como Jatenzo o Tlando, no tienen un equivalente autorizado con esas marcas en España. Todas estas presentaciones son medicamentos sujetos a prescripción médica y su dispensación requiere receta. No están autorizados ni financiados los usos con fines antienvejecimiento, deportivos o estéticos.

Qué dice la evidencia sobre beneficios y seguridad

Aquí es donde hay que ser especialmente honesto, porque el beneficio real es más acotado de lo que se suele prometer.

Beneficios: sobre todo en la esfera sexual

Los Testosterone Trials estudiaron a 790 varones de 65 años o más con testosterona por debajo de 275 ng/dL y síntomas. Un año de tratamiento con gel de testosterona mejoró de forma significativa la actividad sexual, el deseo y la función eréctil. En cambio, el beneficio sobre la distancia caminada en seis minutos, sobre la vitalidad y la fatiga y sobre la función física fue modesto o directamente no significativo en el ensayo específico dedicado a ello. Dicho de forma sencilla: donde se ve el efecto más claro es en la esfera sexual, no en un supuesto rejuvenecimiento general de fuerza y energía.

Seguridad cardiovascular: no inferioridad, no protección

El ensayo TRAVERSE, con 5.246 varones de 45 a 80 años con hipogonadismo sintomático (dos testosteronas en ayunas por debajo de 300 ng/dL) y enfermedad cardiovascular previa o alto riesgo, comparó el gel de testosterona al 1,62% frente a placebo. La testosterona resultó no inferior al placebo en eventos cardiovasculares mayores: 7,0% frente a 7,3%, con un riesgo prácticamente igual entre grupos. Tampoco se observó aumento del cáncer de próstata.

Es importante leer bien este resultado: demuestra seguridad relativa, no beneficio. La TRT no reduce infartos ni protege el corazón. Y el mismo estudio detectó, en el grupo de testosterona, más casos de fibrilación auricular (una arritmia), de embolia pulmonar y de lesión renal aguda. Son señales que hay que tener presentes y monitorizar.

Riesgos que hay que vigilar

La TRT no es inocua. Puede provocar un aumento excesivo de glóbulos rojos (eritrocitosis o policitemia), por lo que hay que controlar el hematocrito y la hemoglobina. Puede empeorar una apnea del sueño. Y obliga a vigilar el PSA y la próstata. Por eso el diagnóstico y el seguimiento incluyen medir la testosterona total en ayunas por la mañana (entre las 7:00 y las 11:00, por su ritmo circadiano), repetir la determinación baja antes de empezar, y controlar después el hematocrito, el PSA y la respuesta de los síntomas.

Mitos frecuentes, desmontados

La TRT es un tratamiento antienvejecimiento o rejuvenecedor. No. La FDA advierte de forma explícita contra su uso por testosterona baja asociada a la edad sin una causa establecida. No está indicada como terapia de la juventud, ni para el rendimiento deportivo ni para el culturismo.

Sirve para mejorar la fertilidad. Al contrario: la testosterona administrada desde fuera suprime la producción de espermatozoides, con un efecto que llega a ser anticonceptivo. Está contraindicada en varones que buscan tener hijos, y en ellos se recurre a otras estrategias, como la hCG o el clomifeno.

La testosterona provoca cáncer de próstata. TRAVERSE no mostró un aumento de cáncer de próstata. Ahora bien, eso no significa que sea inofensiva para la próstata: está contraindicada en el cáncer de próstata activo y en el cáncer de mama en el varón, y exige seguimiento del PSA.

Cura la disfunción eréctil en cualquier hombre. No. El beneficio sexual se demostró en varones con hipogonadismo confirmado, no en varones con testosterona normal. Si los niveles son normales, la TRT no es la respuesta a un problema de erección.

Con una analítica baja ya hay que tratar. No. Hace falta la combinación de síntomas compatibles más dos determinaciones matutinas bajas. Una sola cifra baja, sin síntomas, no es enfermedad.

En resumen

La TRT es un tratamiento eficaz y razonablemente seguro para una situación concreta: el hipogonadismo masculino confirmado por síntomas y por analítica. Su beneficio más claro está en la esfera sexual; sobre la energía, la fuerza o la longevidad las promesas son mayores que los datos. Y tiene riesgos reales que obligan a un seguimiento médico. No es un producto de bienestar ni un atajo antienvejecimiento.

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