ارتفاع الهيماتوكريت مع التستوستيرون: متى يصبح مقلقًا وكيف تتم مراقبته

خلال العلاج بالتستوستيرون، يبدأ الهيماتوكريت بإثارة القلق عندما يتجاوز 52% (أو عندما يتجاوز الهيموغلوبين 18.5 غ/دل)، وهذا هو تعريف كثرة الكريات الحمراء عند الرجال. وتضع إرشادات جمعية الغدد الصماء (Endocrine Society) الصادرة عام 2018 حدّ التدخّل عند 54%: فإذا تجاوزه الهيماتوكريت يُوقَف العلاج حتى تنخفض القيمة. ولاكتشاف ذلك في الوقت المناسب يُقاس الهيماتوكريت قبل البدء، ثم بعد 3 إلى 6 أشهر، ثم مرة واحدة كل سنة.

وراء هذه الأرقام آلية معروفة جيدًا، وبيانات عن الخطر ينبغي قراءتها بحذر، وجدول متابعة تنص عليه في إسبانيا النشرة الفنية للدواء ومعلومات اليقظة الدوائية على حدّ سواء. لنتناول كل ذلك بالتفصيل.

ما الهيماتوكريت ولماذا يرفعه التستوستيرون

الهيماتوكريت هو النسبة المئوية من حجم الدم التي تشغلها كريات الدم الحمراء. وإذا ارتفع كثيرًا يصبح الدم أكثر لزوجة، ولهذا يُراقَب في أي علاج يحفّز إنتاج هذه الكريات. والتستوستيرون أحد هذه العلاجات، ويؤثر عبر طريقين يكمّل أحدهما الآخر.

• الإريثروبويتين (EPO): يرفع التستوستيرون مستوى هذا الهرمون الذي تفرزه الكلية ويعطي الأمر بتصنيع كريات الدم الحمراء، كما يغيّر نقطة ضبطه. أي إن الجسم يُبقي الإريثروبويتين أعلى من المعتاد عند المستوى نفسه من الهيموغلوبين، كأن منظّم الحرارة قد أُزيح بضع درجات.
• الحديد المتاح: مع جرعات من التستوستيرون أعلى من الجرعة التعويضية، ينخفض هيبسيدين، وهو البروتين الذي يكبح خروج الحديد إلى الدم، بأكثر من 50% خلال 7 أيام، وفقًا لدراسة باكمان وزملائه. ومع انخفاض هيبسيدين يزداد فيروبورتين، وهو القناة التي تحرّر الحديد، فيتوفر لنخاع العظم مزيد من المادة الخام لتصنيع كريات الدم الحمراء.

لذلك فإن ارتفاع الهيماتوكريت قليلًا أثر متوقَّع للعلاج، ولا يعني بحدّ ذاته وجود مشكلة. المهم هو مقدار الارتفاع والسياق الذي يحدث فيه.

كثرة كريات حمراء ثانوية، لا كثرة الحمر الحقيقية

من السهل الخلط بين التسميات. فارتفاع الهيماتوكريت بسبب التستوستيرون هو كثرة كريات حمراء ثانوية: تزداد الكريات الحمراء استجابةً لمحفّز خارجي، وهو هنا الهرمون. أما كثرة الحمر الحقيقية فأمر مختلف، إذ هي مرض في نخاع العظم ينتج كريات حمراء بشكل مستقل، ويُشخَّص ويُعالَج بطريقة أخرى. وورود تعبير «كثرة الحمر الثانوية» في بعض النصوص لا يجعل الحالتين حالة واحدة.

متى يصبح الأمر مقلقًا: حدّا 52% و54%

في الممارسة يُعتمد رقمان. تعرّف مراجعة أولاندر وزملائه كثرة الكريات الحمراء الناجمة عن التستوستيرون بأنها هيماتوكريت أعلى من 52% أو هيموغلوبين أعلى من 18.5 غ/دل. أما جمعية الغدد الصماء فتضع في إرشاداتها لعام 2018 نقطة التدخّل عند 54%: فإذا تجاوزها الهيماتوكريت توصي بإيقاف العلاج حتى تنخفض القيمة، واستبعاد أسباب أخرى ترفع الهيماتوكريت أيضًا مثل نقص الأكسجة أو انقطاع النفس النومي، ثم استئناف العلاج بجرعة أقل.

ومن المفيد أن تعرف أن هذين الحدّين لا يستندان إلى عتبة بيولوجية دقيقة. فالافتتاحية التي رافقت دراسة أوري وزملائه تشير إلى أن قيم الهيماتوكريت التي تعتمدها الإرشادات تبدو مختارة بشكل اعتباطي. لا توجد قيمة يصبح بعدها حدوث الخثار مؤكدًا، ولا قيمة ينعدم دونها الخطر: إنها حدود عملية لتحديد متى يجب التدخّل.

ما الخطر الفعلي الذي قيس

أكثر البيانات استشهادًا هي الدراسة الاستعادية لأوري وزملائه، المنشورة في مجلة The Journal of Urology عام 2022. قارنت الدراسة بين مجموعتين تضم كل منهما 5842 رجلًا يتلقّون العلاج بالتستوستيرون: أُصيب أفراد إحداهما بكثرة الحمر (هيماتوكريت أعلى من 52%) ولم يُصب بها أفراد الأخرى. في السنة الأولى بلغ معدل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى أو الخثار الوريدي 5.15% في مجموعة كثرة الحمر مقابل 3.87% في المجموعة الأخرى، أي بنسبة أرجحية 1.35 (فاصل الثقة 95%: 1.13-1.61).

هناك ملاحظتان مهمتان. الأولى أنها دراسة رصدية، فهي تُظهر ارتباطًا ولا تثبت وحدها أن الهيماتوكريت هو السبب. والثانية أن الرجال الذين لم تحدث لديهم كثرة الحمر في الدراسة نفسها لم يكن خطرهم القلبي الوعائي أو الخثاري أعلى من خطر المصابين بقصور الغدد التناسلية غير المعالَجين. بهذه القراءة، لا تقول الرسالة إن التستوستيرون خطير بحدّ ذاته، بل إن ارتفاع الهيماتوكريت إشارة تستحق المراقبة.

وتقدّم تجربة TRAVERSE (المنشورة في NEJM عام 2023) النصف الآخر من الصورة. ففي 5246 رجلًا تتراوح أعمارهم بين 45 و80 عامًا، مصابين بقصور الغدد التناسلية ولديهم خطر قلبي وعائي أو سوابق قلبية وعائية، لم يكن التستوستيرون أسوأ من الدواء الوهمي في الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (7.0% مقابل 7.3%). لكن المجموعة المعالَجة شهدت حالات أكثر من الرجفان الأذيني والقصور الكلوي الحاد والانسداد الرئوي. هذه النتائج مطمئنة فيما يخص احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية، لكنها لا تسمح بالقول إن العلاج خالٍ من الضرر، كما أن المصادر التي اطّلعنا عليها لا تتضمن بيانات عن الهيماتوكريت في هذه التجربة.

ليست كل أشكال التستوستيرون ترفعه بالقدر نفسه

لطريقة الإعطاء وزن مهم. فحسب مراجعة أولاندر، تُحدث حقن التستوستيرون قصيرة المفعول كثرةً في الكريات الحمراء أكثر من الهلام والأشكال الأخرى، والأرجح أن السبب هو القمم الهرمونية الأوضح التي تنتج بعد كل حقنة. وهذا لا يعني أن الهلام لا يمكن أن يرفع الهيماتوكريت: فهو يرفعه أيضًا، ويُراقَب كذلك. وإذا أردت معرفة الفروق الأخرى بين الشكلين، فقد شرحناها في مقال التستوستيرون هلامًا مقابل الحقن.

في CIMA، وهو سجل الأدوية التابع للوكالة الإسبانية للأدوية والمنتجات الصحية (AEMPS)، توجد نشرات فنية لأوندِكانوات التستوستيرون بالحقن (رياندرون) وللتستوستيرون في شكل هلام (تستوجيل)، وهما مستحضران مرخّصان في إسبانيا. أما سيبيونات التستوستيرون (تستكس برولونجاتوم) فقد واجه مشكلة في التوريد أبلغت عنها AEMPS عام 2017، ويجب التحقق من توفره حاليًا في CIMA. وبخصوص الأوندِكانوات، تحذّر معلومات السلامة الإسبانية من خطرين محدّدين: كثرة الحمر والانصمام الرئوي الدقيق، والأخير مرتبط بالمحلول الزيتي للحقنة.

كيف يُراقَب الهيماتوكريت أثناء العلاج

المراقبة بسيطة: تعداد دم كامل ضمن تحليل دم عادي. ما يُتّفق عليه هو الجدول الزمني، والمصادر متقاربة إلى حدّ كبير.

• جمعية الغدد الصماء (2018): قياس الهيماتوكريت قبل بدء العلاج، ثم بعد 3 إلى 6 أشهر، ثم مرة واحدة كل سنة.
• معلومات السلامة الإسبانية حول الأوندِكانوات: تحليل قبل البدء، ثم بعد 3 إلى 4 أشهر وبعد 12 شهرًا خلال السنة الأولى، ثم مرة كل سنة.
• النشرة الفنية في CIMA: مراقبة دورية للهيموغلوبين والهيماتوكريت ووظائف الكبد والدهون في العلاجات الطويلة بالأندروجينات، مع إمكانية تعديل الجرعة إذا ارتفعت القيم.

يُستخدم التحليل المسبق نقطةَ انطلاق: فمن دون قيمة أساسية لا يمكن معرفة مقدار الارتفاع لاحقًا. وهو جزء من التقييم الأولي الذي نفصّله في مقال ما التحاليل المطلوبة قبل وصف التستوستيرون، إلى جانب فحوص أخرى مثل PSA (المستضد البروستاتي النوعي).

إذا أظهر أحد التحاليل ارتفاعًا في الهيماتوكريت، تصف إرشادات جمعية الغدد الصماء ما يقيّمه الطبيب: إيقاف العلاج مؤقتًا حتى ينخفض، والبحث عن أسباب أخرى مثل انقطاع النفس النومي، ثم استئنافه بجرعة أقل إن كان ذلك مناسبًا. إنه قرار سريري يأخذ في الحسبان بقية نتائج التحاليل وطريقة الإعطاء والتاريخ الصحي لكل شخص. وهنا تكمن أيضًا المشكلة الرئيسية في استخدام التستوستيرون دون إشراف طبي: فمن دون متابعة لا أحد يراقب الهيماتوكريت، وقد تحدّثنا عن هذا الخطر في مقال التستوستيرون دون وصفة طبية ومواقع البيع عبر الإنترنت.

ما ينبغي تذكّره والخطوة التالية

ارتفاع الهيماتوكريت بسبب التستوستيرون أثر معروف وسهل المراقبة: يصبح مقلقًا فوق 52%، ويُتدخَّل عند تجاوزه 54%، ويُراقَب بتحليل دم في مواعيد متّفق عليها، ولا سيما خلال السنة الأولى. الخطر موجود، لكنه يُدار بالمتابعة لا بالعشوائية. إذا كنت تشك في أن مستوى التستوستيرون لديك منخفض، فما هو متاح في إسبانيا علاج طبي يسبقه تقييم، ويصفه طبيب مسجّل في نقابة الأطباء عندما يكون مناسبًا، مع متابعة مستمرة؛ وهذا ما تقدّمه AiON في علاج الصحة الهرمونية للرجال. يمكنك التحقق خلال دقائق مما إذا كنت مؤهلًا.