Alopécie androgénétique féminine : quel traitement a fait ses preuves et lequel est autorisé en Espagne

En Espagne, le seul traitement autorisé spécifiquement dans l'alopécie androgénétique féminine est le minoxidil topique à 2 %. C'est aussi celui qui s'appuie sur les preuves les plus solides : selon une revue Cochrane, il double presque la probabilité d'observer une repousse visible par rapport au placebo. Les autres options dont on parle (minoxidil oral, spironolactone) reposent sur des données plus limitées et ne sont pas enregistrées auprès de l'AEMPS, l'agence espagnole du médicament, pour cette indication. Le choix entre ces options dépend du diagnostic et de chaque femme.

Qu'est-ce que l'alopécie androgénétique féminine et quelle est sa cause ?

L'alopécie androgénétique féminine (AAGF), aussi appelée alopécie de type féminin, est la forme de chute de cheveux la plus fréquente chez la femme. Les cheveux ne tombent pas d'un coup. Dans certains follicules, la phase de croissance (phase anagène) raccourcit peu à peu et chaque cycle produit un cheveu plus fin et plus court. Avec le temps, un cheveu terminal épais finit par devenir un duvet presque invisible. C'est ce qu'on appelle la miniaturisation folliculaire.

C'est pourquoi on ne voit généralement pas de golfes sur le front comme chez l'homme. Il s'agit plutôt d'une perte de densité diffuse sur le dessus de la tête, avec une raie qui s'élargit. Pour mesurer la sévérité, on utilise des échelles visuelles : l'échelle de Ludwig, en 3 grades, est la plus employée, et l'échelle de Sinclair en distingue 5.

Combien de femmes sont concernées ?

Elle est plus fréquente qu'on ne le pense généralement et sa fréquence augmente avec l'âge. Chez les femmes caucasiennes du Royaume-Uni et des États-Unis, avec le critère d'un grade de Ludwig supérieur à I, la prévalence globale est d'environ 11,8 %. Elle passe de 3 à 6 % avant 30 ans à 29 à 42 % à partir de 70 ans. Dans une étude transversale portant sur 178 femmes ménopausées, 52,2 % présentaient une AAGF, le plus souvent de grade I de Ludwig (73,2 %), contre 22,6 % de grade II et 4,3 % de grade III. Ce chiffre ne concerne que ce groupe et un petit échantillon, pas la population générale.

Ce qui est autorisé en Espagne

D'après les fiches techniques (RCP) du CIMA, le registre des médicaments de l'AEMPS, le minoxidil en solution cutanée à 2 % (20 mg/ml, par exemple Alopexy 20 mg/ml) est indiqué en Espagne dans l'alopécie androgénétique modérée chez l'adulte, homme ou femme. La fiche technique prévoit 1 ml toutes les 12 heures.

La concentration à 5 % (50 mg/ml, par exemple Alopexy 50 mg/ml) est une autre affaire. Sa fiche technique ne l'indique que chez l'homme et en déconseille l'usage chez la femme, pour deux raisons : une efficacité limitée et l'apparition d'une hypertrichose, c'est-à-dire d'une pilosité dans des zones où le produit n'est pas appliqué, comme le visage, dans 37 % des cas. Cet exemple montre bien que la concentration la plus forte n'est pas forcément la meilleure option.

Ce que disent les preuves sur le minoxidil topique

La revue Cochrane de 2016 consacrée aux traitements de l'alopécie de type féminin est l'analyse la plus complète disponible. Sous minoxidil topique, le plus souvent à 2 %, 157 femmes sur 593 ont observé une repousse modérée à importante, contre 77 sur 555 sous placebo. Cela correspond à un risque relatif de 1,93, avec un niveau de preuve modéré. Dans les 8 études qui ont mesuré le nombre de cheveux (1 242 participantes), le minoxidil a apporté en moyenne 13,18 cheveux par centimètre carré de plus que le placebo.

Bien lus, ces chiffres disent deux choses. Le traitement fonctionne mieux que l'absence de traitement, mais pas chez toutes les femmes ni de façon spectaculaire. L'objectif réaliste est de freiner la miniaturisation et de récupérer un peu de densité, pas de retrouver ses cheveux de vingt ans. Par ailleurs, les changements ne se voient pas en quelques semaines. Dans notre chronologie sur le temps qu'il faut pour voir l'effet d'un traitement contre la chute de cheveux, nous expliquons à quoi s'attendre mois par mois.

La recommandation européenne de référence pour le traitement de l'alopécie androgénétique chez la femme et chez l'homme est la recommandation S3 de l'European Dermatology Forum (Kanti et coll., 2018). Elle a été publiée dans le Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.

Minoxidil oral et spironolactone : ce que l'on sait et ce que l'on ignore

En consultation de dermatologie, on parle de plus en plus du minoxidil oral à faible dose et de la spironolactone. Il faut savoir d'emblée qu'aucune fiche technique du CIMA ne les autorise en Espagne dans l'alopécie féminine, pas plus que le finastéride. Lorsqu'ils sont utilisés, c'est hors indication autorisée (off-label), sous la responsabilité du médecin qui les prescrit.

Pour l'efficacité, la donnée la plus citée vient d'un essai randomisé de 24 semaines mené chez 52 femmes de 18 à 65 ans. Avec 1 mg par jour de minoxidil oral, la densité capillaire totale a augmenté de 12 %, contre 7,2 % avec le minoxidil topique à 5 %. La différence n'était pas statistiquement significative (p=0,09). Les auteurs ont conclu que la forme orale était efficace et bien tolérée à 24 semaines, mais pas supérieure à la forme topique. Nous détaillons ce point dans minoxidil oral ou topique : ce que montrent les essais comparatifs directs.

Pour l'association de la spironolactone et du minoxidil oral, les données disponibles portent sur la sécurité, pas sur l'efficacité. Dans une cohorte rétrospective de 432 femmes traitées par les deux médicaments, 37,7 % ont eu des effets indésirables. Les plus fréquents étaient l'hypertrichose (12,3 %) et les étourdissements, l'instabilité ou la baisse de tension au lever (12,0 %). Commencer les deux médicaments en même temps a été associé à une réduction allant jusqu'à 64,8 % de l'hypertrichose, alors que la prise d'autres antihypertenseurs augmentait le risque d'effets orthostatiques. Vous trouverez plus de détails dans notre panorama des effets indésirables réels du minoxidil oral à faible dose.

Critères d'évaluation médicale : ce que l'on vérifie avant de traiter

Toute chute de cheveux chez une femme n'est pas une alopécie androgénétique, et le traitement change complètement selon la cause. C'est pourquoi l'évaluation commence par le diagnostic et non par le médicament. Voici les éléments qui comptent généralement :

• Confirmer le profil : une perte de densité progressive sur le dessus de la tête, avec des cheveux d'épaisseur inégale. Il faut la distinguer d'une chute brutale et diffuse comme dans l'effluvium télogène, qui régresse généralement, ou de plaques ou de cicatrices, qui orientent vers d'autres diagnostics.
• Évaluer la sévérité à l'aide d'une échelle comme celle de Ludwig ou de Sinclair, afin de disposer d'un point de départ pour comparer l'évolution.
• Passer en revue les médicaments pris habituellement, surtout ceux contre l'hypertension, car ils influencent le risque d'effets orthostatiques si un traitement oral est envisagé.
• Expliquer quelle option a une indication autorisée en Espagne et lesquelles seraient utilisées hors indication, en précisant leurs données d'efficacité et leurs effets indésirables connus, comme l'hypertrichose.
• Fixer des attentes réalistes et un suivi qui laisse assez de temps pour évaluer la réponse.

Ce qu'il faut retenir

L'alopécie androgénétique féminine est fréquente et évolutive, et il existe un traitement dont l'efficacité est démontrée. Le minoxidil topique à 2 % est l'option autorisée en Espagne et validée par Cochrane. Les alternatives orales donnent des résultats prometteurs, mais les données sont plus limitées. Aujourd'hui en Espagne, une femme qui constate que ses cheveux perdent de la densité peut accéder à une prise en charge médicale de la chute de cheveux qui commence par une évaluation. Un médecin inscrit à l'Ordre des médecins espagnol confirme le diagnostic, prescrit un traitement si nécessaire et suit la réponse dans la durée. C'est ce que nous faisons chez AiON. Vous pouvez vérifier en quelques minutes si le traitement convient à votre situation.