Puis-je suivre un traitement hormonal en cas de thrombose, d'hypertension ou de surpoids ? Quand c'est possible et par quelle voie

Tout dépend de la situation qui vous concerne parmi les trois et, surtout, de la voie d'administration. En cas d'hypertension ou de surpoids, le traitement hormonal de la ménopause (THM) peut souvent être envisagé, et les recommandations européennes privilégient l'œstrogène transdermique, celui qui est absorbé à travers la peau. Après une thrombose, c'est différent : il s'agit d'une contre-indication forte à la voie orale et, en Espagne, les fiches techniques (RCP) des patchs d'estradiol la contre-indiquent si la thrombose est active ou si elle était idiopathique, c'est-à-dire sans cause connue.

La raison de fond est que le traitement hormonal n'est pas un produit unique associé à un risque unique. Il est utile de comprendre ce qui change d'une forme à l'autre avant d'examiner chaque situation séparément.

Pourquoi la voie d'administration modifie le risque

La prise de position 2022 de la North American Menopause Society (NAMS) le résume ainsi : les risques du THM dépendent du type d'hormone, de la dose, de la durée, de la voie d'administration, du moment où il est instauré et de l'ajout ou non d'un progestatif. Selon ce même document, la voie transdermique et les faibles doses peuvent réduire le risque de thromboembolie veineuse et d'accident vasculaire cérébral (AVC).

La NAMS rappelle aussi le cadre général : chez la plupart des femmes en bonne santé présentant des symptômes, âgées de moins de 60 ans ou dans les 10 premières années suivant la ménopause, les bénéfices l'emportent sur les risques. Ce qui change en cas de thrombose, d'hypertension ou de surpoids, c'est que cette balance se calcule avec plus de soin et que la voie d'administration cesse d'être un détail. Pour une vue d'ensemble, consultez notre explication sur le traitement hormonal de la ménopause, pour qui il est indiqué et ses risques réels.

Si vous avez eu une thrombose

La thromboembolie veineuse (TEV) regroupe la thrombose veineuse profonde, un caillot dans une veine, généralement de la jambe, et l'embolie pulmonaire, lorsque ce caillot atteint le poumon. C'est le risque du traitement hormonal pour lequel la différence entre les voies d'administration est la plus marquée.

L'étude de référence est celle de Vinogradova et ses collaborateurs, publiée dans le BMJ en 2019. Elle a comparé 80 396 femmes ayant présenté une TEV entre 1998 et 2017 à 391 494 femmes qui n'en avaient pas présenté. Le THM par voie orale était associé à un risque de TEV supérieur de 58 % (odds ratio 1,58).

En outre, toutes les associations orales ne se comportaient pas de la même façon. Celle des œstrogènes conjugués équins avec l'acétate de médroxyprogestérone présentait le risque le plus élevé (OR 2,10), et celle de l'estradiol avec la dydrogestérone, le plus faible (OR 1,18). C'est pourquoi on parle de formulations plus modernes, avec des hormones identiques à celles de l'organisme. Nous l'expliquons dans estradiol et progestérone micronisée : à quoi ressemble le traitement hormonal moderne.

Dans cette étude, la voie transdermique n'a pas montré d'augmentation du risque de TEV (OR global 0,93 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,87 à 1,01), et ce résultat se retrouvait avec différentes doses et différents schémas. La Société européenne de ménopause et d'andropause (EMAS) souligne une nuance importante : les essais randomisés confirment davantage de TEV avec la voie orale, mais il n'existe pas d'essais randomisés avec l'œstrogène transdermique. Ce qui suggère qu'il n'augmente pas le risque, ce sont des études observationnelles et des méta-analyses. Cela ne signifie pas que le risque soit nul.

Sur cette base, l'EMAS considère qu'un antécédent personnel ou familial de TEV constitue une contre-indication forte au THM oral, tandis que la voie transdermique peut être envisagée après une évaluation individuelle. En Espagne, le cadre est plus strict : les fiches techniques des patchs d'estradiol autorisés par l'AEMPS (l'agence espagnole du médicament), comme la 59154, contre-indiquent leur utilisation en cas de TEV active ou d'antécédent de TEV idiopathique, sans facteur déclenchant apparent. Un épisode ayant une cause évidente est une situation différente, que le médecin évalue en ayant l'ensemble des antécédents sous les yeux.

Si vous avez de l'hypertension

L'hypertension, à elle seule, n'empêche pas de suivre un traitement hormonal. Le document Menopause Essentials 2026 de l'EMAS indique qu'il n'existe aucune preuve que le THM à base d'estradiol provoque ou aggrave l'hypertension, et qu'il peut être pris en même temps que les médicaments contre la tension. Malgré tout, chez les femmes hypertendues, il considère l'œstrogène transdermique comme préférable.

Cette préférence repose sur deux raisons. La première est une étude observationnelle présentée à l'American Heart Association : les femmes de 45 ans ou plus prenant des œstrogènes par voie orale développaient plus souvent une hypertension que celles qui utilisaient des patchs, des gels ou des œstrogènes vaginaux. Il s'agit d'une association, et non d'un lien de cause à effet, et nous n'avons pas pu vérifier le chiffre exact dans la publication originale. La seconde concerne l'AVC : selon l'EMAS, le THM peut s'accompagner d'une légère augmentation du risque d'AVC, plus importante avec l'œstrogène oral qu'avec l'œstrogène transdermique. Chez une femme hypertendue, dont le risque cardiovasculaire est déjà plus élevé, cette nuance a son importance.

Si vous êtes en surpoids ou en situation d'obésité

C'est ici que la recommandation est la plus claire des trois. Dans sa prise de position sur le THM et la thromboembolie veineuse, l'EMAS indique que chez les femmes en surpoids ou en situation d'obésité qui ont besoin d'un traitement hormonal, l'œstrogène transdermique doit être le premier choix. Le raisonnement suit la même logique que pour la thrombose : lorsqu'un facteur de risque est déjà présent, on choisit la voie qui, d'après les données disponibles, ne l'augmente pas davantage.

Le surpoids n'exclut donc pas le traitement. Il oriente le choix de la voie d'administration et, parfois, celui de la dose.

Ce qui est évalué avant de décider

Quelle que soit la situation parmi ces trois, la décision dépend du cas particulier. En consultation, on examine généralement les points suivants :

• S'il y a eu une thrombose, chez vous ou dans votre famille proche : à quel moment, et si elle avait une cause identifiée, comme une chirurgie ou une immobilisation, ou si elle était idiopathique.
• L'état de votre tension artérielle et le traitement que vous suivez pour la contrôler.
• Le poids et les autres facteurs de risque cardiovasculaire, y compris un éventuel antécédent d'AVC.
• L'âge et le temps écoulé depuis les dernières règles.
• La nécessité ou non d'un progestatif, si vous avez conservé votre utérus, et lequel convient le mieux.
• Les symptômes que vous souhaitez traiter et l'existence d'alternatives raisonnables.

Lorsque la voie hormonale n'est pas possible, d'autres options existent. Pour les bouffées de chaleur, il existe des solutions sans hormones, comme le fézolinétant (Veoza), un comprimé non hormonal contre les bouffées de chaleur, avec ses propres indications et précautions. Et l'évaluation peut se faire à distance si elle est menée avec rigueur. Nous expliquons comment fonctionne le traitement de la ménopause par télémédecine en Espagne et quel cadre le réglemente.

Ce qu'il faut retenir

En cas d'hypertension ou de surpoids, le traitement hormonal peut souvent être envisagé, et la voie transdermique est privilégiée. Après une thrombose, la voie orale est pratiquement exclue et, en Espagne, la voie transdermique est également contre-indiquée si la thrombose est active ou était idiopathique. Aujourd'hui en Espagne, vous pouvez bénéficier d'un traitement de la ménopause avec une évaluation médicale préalable, une prescription par un médecin inscrit à l'Ordre des médecins espagnol lorsqu'elle est indiquée et un suivi continu : c'est ainsi que nous travaillons chez AiON. Si vous souhaitez connaître les options possibles compte tenu de vos antécédents médicaux, vous pouvez vérifier en quelques minutes si le traitement est adapté à votre cas.