Migraine avec aura à la ménopause : peut-on suivre un traitement hormonal et quelles options sont sûres ?

Avoir une migraine avec aura n'empêche pas, à lui seul, de suivre un traitement hormonal de la ménopause. Les recommandations cliniques britanniques et australiennes le jugent compatible si les œstrogènes sont administrés par voie transdermique (patch, gel ou spray), à la dose la plus faible qui contrôle les symptômes, avec une surveillance de l'aura. Si l'aura réapparaît ou s'aggrave sous traitement, celui-ci est arrêté.

Cette réponse appelle plusieurs nuances : pourquoi la ménopause bouleverse la migraine, d'où vient la crainte de l'AVC, quelle différence il y a entre le traitement hormonal et la pilule contraceptive, et quelles options sans hormones existent. Reprenons point par point.

Pourquoi la migraine change à l'approche de la ménopause

La migraine est très fréquente. Selon la Société espagnole de neurologie (Sociedad Española de Neurología, SEN), plus de 5 millions de personnes en souffrent en Espagne, dont 1,5 million de façon chronique, et elle est environ 3 fois plus fréquente chez les femmes. Une grande partie de cet écart est liée aux œstrogènes.

D'après une revue narrative publiée sur PubMed consacrée à la migraine et à la ménopause, ce qui compte le plus n'est pas d'avoir des œstrogènes élevés ou bas, mais le fait qu'ils varient. Une chute brutale des œstrogènes tend à déclencher la migraine menstruelle sans aura, tandis que des taux élevés peuvent déclencher l'aura. Pendant la périménopause, les hormones montent et descendent de façon irrégulière pendant des années : c'est pourquoi cette période est associée à davantage de migraines, surtout menstruelles, plus invalidantes et qui répondent moins bien au traitement habituel.

Il est faux de croire que la migraine disparaît toujours avec la ménopause. Chaque femme évolue à sa manière et il est impossible de savoir à l'avance comment la sienne va changer.

La crainte de l'AVC : ce que disent les données

Cette inquiétude est fondée. Une méta-analyse publiée dans le BMJ en 2005 (Etminan et collaborateurs) a montré que la migraine avec aura est associée à un risque relatif d'accident vasculaire cérébral ischémique de 2,16, soit un peu plus du double de celui des personnes sans migraine. Dans la migraine sans aura, l'augmentation observée (1,23) n'était pas statistiquement significative. Chez les femmes migraineuses qui prenaient en plus des contraceptifs oraux, le risque relatif atteignait 8,72.

Ce dernier chiffre est le plus souvent cité, et il est souvent mal interprété. Il concerne la pilule contraceptive, pas le traitement hormonal de la ménopause. Les contraceptifs combinés apportent des œstrogènes à des doses conçues pour bloquer l'ovulation. Le traitement hormonal de la ménopause vise à compenser des taux bas et, par voie transdermique, à les maintenir stables. Leur risque n'est pas équivalent : le fait que la pilule soit déconseillée en cas de migraine avec aura ne signifie donc pas que le traitement hormonal le soit aussi.

Il ne faut pas non plus tomber dans l'excès inverse : la migraine avec aura est bel et bien associée à un risque cardiovasculaire propre. C'est pourquoi, au moment de choisir un traitement, on évalue aussi la pression artérielle, le tabagisme et les autres facteurs de risque.

Traitement hormonal et migraine avec aura : comment l'envisager

Selon la ressource clinique du NHS (BNSSG Remedy), qui renvoie à l'outil de la British Menopause Society, et selon l'Australasian Menopause Society, la migraine avec aura ne contre-indique pas à elle seule le traitement hormonal de la ménopause. Ce qui change, c'est la façon de l'utiliser. Les recommandations s'accordent sur les points suivants :

• Voie transdermique. Patch, gel ou spray d'œstrogènes, car ils donnent des taux hormonaux plus stables que la voie orale. Parmi eux, le patch est l'option privilégiée.
• Dose faible. On commence par la dose la plus faible qui contrôle les symptômes puis, si nécessaire, on l'augmente progressivement, afin d'éviter les pics susceptibles de provoquer l'aura.
• Protection de l'utérus. Si l'utérus est conservé, il faut ajouter un progestatif en continu : un DIU au levonorgestrel de 52 mg, un patch combiné à la noréthistérone ou de la progestérone micronisée.
• Surveillance de l'aura. Selon une revue publiée dans BMJ Sexual & Reproductive Health, si l'aura réapparaît ou s'aggrave pendant le traitement, celui-ci doit être arrêté.

Pour mieux comprendre ces éléments, nous avons davantage d'informations sur ce qu'est le traitement hormonal de la ménopause, à qui il s'adresse et ses risques réels et sur l'estradiol et la progestérone micronisée dans le traitement hormonal moderne.

Chez certaines femmes, des taux d'œstrogènes plus stables peuvent réduire la fréquence des migraines, mais il n'existe pas de chiffre fiable sur l'ampleur de cet effet. Nous n'avons pas non plus trouvé de prise de position spécifique des sociétés savantes espagnoles (AEEM et SEN) sur la migraine avec aura et la ménopause : ces recommandations proviennent donc de référentiels du Royaume-Uni et d'Australie. Le choix du traitement reste une décision individuelle, qui tient compte du type d'aura, des antécédents et des autres facteurs de risque.

Alternatives sans hormones contre les bouffées de chaleur

Si l'on ne veut pas ou ne peut pas suivre de traitement hormonal, le fézolinétant (nom commercial Veoza, 45 mg) est autorisé en Espagne. Il s'agit d'un traitement sans hormones des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes modérées à sévères de la ménopause, dont le résumé des caractéristiques du produit et la notice sont approuvés par l'AEMPS (l'agence espagnole du médicament) et qui a été évalué par l'Agence européenne des médicaments (EMA).

Deux nuances importantes. La première : il n'existe pas de données spécifiques sur le fézolinétant chez les femmes migraineuses, on ne peut donc pas affirmer qu'il améliore la migraine ; son rôle est de contrôler les bouffées de chaleur. La seconde : en janvier 2025, l'AEMPS a adressé aux professionnels de santé en Espagne une communication de sécurité, à la demande du comité européen de pharmacovigilance (PRAC), concernant le risque d'atteinte hépatique. Elle y recommande de réaliser un bilan hépatique avant de commencer, puis chaque mois pendant les premiers mois. Nous l'expliquons en détail dans notre article sur le fézolinétant (Veoza) contre les bouffées de chaleur sans hormones.

Ce qu'il est utile d'apporter en consultation

Pour que le médecin puisse bien évaluer votre situation, il est utile d'arriver avec un relevé de vos crises sur quelques semaines : combien de migraines vous avez, si elles s'accompagnent d'une aura et de quel type (visuelle, sensitive, du langage), si elles coïncident avec les règles ou avec des changements du cycle, et quels médicaments vous prenez pendant les crises. Indiquez aussi si vous fumez, comment est votre tension, si vous avez déjà eu une thrombose et s'il y a eu des AVC dans votre famille. Avec ces éléments, on peut décider si la voie transdermique convient, s'il vaut mieux une alternative non hormonale, ou ni l'une ni l'autre.

En résumé : quelles options existent

Avoir une migraine avec aura ne vous prive pas de traitement à la ménopause. Cela change la façon de l'envisager : œstrogènes par voie transdermique à faible dose, surveillance de l'aura et, si cela ne convient pas, alternatives sans hormones avec leurs propres contrôles. En Espagne, il existe une prise en charge médicale de la ménopause avec évaluation préalable, prescription par un médecin inscrit à l'Ordre des médecins espagnol (médico colegiado) lorsque c'est indiqué et suivi continu : c'est ce que propose AiON en télémédecine. Pour savoir ce qui pourrait vous convenir, vous pouvez:

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